İnsan hatası

İnsan hatası diğer tüm faktörler ortadan kaldırıldığında sıklıkla bir kaza nedeni olarak belirtilir. Bu, insan hatasının bilimsel prensiplerle araştırılamayacağı anlamına gelmez. Aslında, günümüzde, insan hatasını araştırmaya büyük ilgi vardır ^[1] . Bu makalenin amacı insan hatalarını ve iş kazaları ile ilişkisini tanımlamaktır.

Bu bölümün amacı neyin “insan hatası" olarak değerlendirildiğini tanımlamaktır. Bir diğeri, insan hatalarının geleneksel ve modern görüşlerini karşılaştırmaktır.

Genellikle karmaşık bir olay dizisinin ve dolayısıyla analiz edilmesi zor bir hadisenin sonucu olduğu için insan hatalarının tatmin edici bir tanımını sağlamak çok zordur ^[2]. Ancak, Reason ^[3] “insan hatasını" şu şekilde tanımlamıştır: “Hata, planlanmış zihinsel veya fiziksel aktiviteler sıralamasının amaçlanan sonuca ulaşamamasına neden olan tüm olayları kapsayan genel bir terim olarak alınmalıdır. Bu başarısızlıklar bir şans etkeninin müdahalesiyle ilişkilendirilemez. " Öte yandan, hata yapmanın insanca olduğu söylenir. İnsan hatası tamamen ortadan kaldırılamayan bir unsurdur, ancak yaygın hatalar tanımlanırsa bunların çoğu da önlenebilir.

Geleneksel bakış açısına göre insan hatası bir arıza ve kaza sebebidir. Yeni bir felsefi yaklaşıma göre insan hatası bir sistemdeki daha derin sorunları yansıtan bir ‘sekte’nin belirtisidir. İnsan hatasını incelemek 'insan hatası' basit etiketinin altına inmek için bilgi sağlar. İnsan hatası olaydan sonraki bir bağlantıdır ve sistematik olarak insanlar, araçlar, görevler ve çalışma ortamıyla ilişkilidir ^[4][5] .

İnsan hatası oybirliği ile tanımlanmamasına rağmen genel inanış suçu bir bireye atfetmekten çok daha geniş bağlamsal yaklaşıma doğru değişmiştir.

İnsan hatasının bir tasnifi onu 'Eylem hataları' (planlandığı gibi olmayan eylem) olarak kabul eder ve bu da 'sürçme' veya 'kusur' olarak sınıflandırır ya da 'düşünme hataları' (planlandığı gibi olan eylem)- 'yanılgı' olarak sınıflandırılır. ^[6] Bu tür hataların kasıtsız doğası onları bir bireyin kasten ve bilerek yanlış bir hareket tarzı benimsediği kasıtlı eylemlerden ('ihlaller' olarak bilinir) ayırır.

Bu bölümün amacı insan hatasının nasıl tanımlanacağını açıklamaktır. İlk olarak, "İsviçre Peyniri" modeli sunulacaktır. Daha sonra insan hatalarının nedenlerini tanımlamak için kullanılabilecek farklı yöntemler incelenecektir.

Kazalar nadirdir

Ünlü "İsviçre peyniri" modelinde Reason ^[3] kazaları önleyen birkaç iç savunma ve alışılmadık koşul olduğunu öne sürmüştür. İdeal bir dünyada her savunma katmanı sağlam olacaktır. Ancak gerçekte daha çok delikleri olan İsviçre peyniri dilimleri gibidir. Bu delikler sürekli olarak açılır, kapanır ve yerlerini değiştirir. Birçok katmandaki delikler kaza fırsatının gidişatına izin verecek şekilde geçici olarak hizalandığında bir kaza meydana gelir ^[7] . "İsviçre peyniri" modelinin ana mesajı herhangi bir anda tüm savunmalarda hizalanan deliklerde tehlike faktörlerinin çok küçük olması ve bu yüzden kazaların oldukça nadir olmasıdır.

İnsan faktörü

İsveç'te yapılan bir çalışmada on profesyonel kaza araştırmacısı ile görüşülmüştür. İnsan faktörleri için sekiz farklı anlam listelenmiş ve insan faktörünün profesyonel tanımı diye bir şey olmadığı sonucuna varılmıştır. Çalışma ile insan faktörünün 1) her zaman dili üretme ve anlamanın dinamik sürecinde evrimleştiği, 2) bağlamdan bağımsız olmadığı ve 3) bir tür söylem olarak konuşma yoluyla ortaya çıktığı sonucuna varılmıştır ^[8] . Aynı yorumlar insan hatası kavramıyla da ilgilidir.

Bilişsel başarısızlıklar

Bilişsel Başarısızlık Anketinin (Cognitive Failures Questionnaire-CFQ) amacı algılama, bellek ve motor fonksiyonlardaki öz-değerlendirme hatalarını ölçmektir ^[9] . Ölçek ABD Ordusu'ndaki 240 elektrik çalışanına sunulmuştur. CFQ hem trafik kazalarını hem de iş kazalarını tahmin etmiştir. Ustabaşılardan 158 çalışanın işyeri güvenliği performansını değerlendirmesi istendiğinde, ustabaşı ve çalışanların değerlendirmeleri birbirleriyle çok iyi örtüşmektedir (r = 0.79) ^[10] .

Bilişsel Başarısızlık Anketine dayanarak, Wallace ve Chen ^[11] "İş ekipmanını kapatıp kapatmadığınızı hatırlamıyor musunuz?" gibi 22 maddeyle İşyeri Bilişsel Başarısızlık Ölçeği'ni geliştirmiştir. Araştırmacılar bu ölçeği kullanarak genel bilişsel başarısızlığın Amerikalı çalışanların güvensiz davranışlarını ve mikro kazalarını öngördüğünü göstermişlerdir. Daha sonra daha küçük bir örneklemle aynı ölçek müfettiş güvenlik derecelendirmelerini, yaralanmaları ve kaybolan iş günlerini öngörmüştür.

İngiliz tüketicilerde de bilişsel başarısızlık süreci incelenmiştir. Alışveriş yapanlar genellikle bir ürün almayı unutmuşlar ve bu yüzden tekrar dükkâna dönmek zorunda kalmışlardır. Tüketiciler arasında ikinci en yaygın hata, alışveriş listesini evde unutmak olmuştur. Yaşlı tüketiciler genç emsallerinden daha az hata bildirmişlerdir ^[12] - Yaş belki de alışverişle nasıl başa çıkılacağı ve geçmişteki hatalardan kaçınmak için pratik yöntemler tasarlama konusunda deneyim kazandırmaktadır.

Aynı araştırmacılar, ^[13] gönüllülerin dört hafta boyunca tuttuğu günlükler ile dilinin ucunda fenomenini incelemiştir. Gönüllüler 75 dilinin ucuna gelme deneyimi yazmıştır, bu da günlükçü başına ortalama 2.5 örnek olmuştur. Bu deneyimi yaşama konusunda cinsiyet farklılıkları yoktur. Dilin ucuna gelmeyen şey üç durumdan birinde konuşmacı için tanıdık bir kişidir.

Bu çalışmalar bilişsel başarısızlıkları ölçmek için günlük durumlar için bile farklı yöntemler ortaya koymuştur. Ayrıca bilişsel başarısızlıkların ve süreçlerin yaralanmalar ve insan hataları ile alakalı olduğunu göstermiştir.

Bu bölümün amacı insan hataları üzerinde etkili olan faktörleri incelemektir. Analiz Rasmussen'in [2] SRK (Beceri- Kural- Bilgi) modeline dayanmaktadır:

1. Beceri kaynaklı davranış, bilinçli kontrol olmadan otomatik olarak duyu-motor performansını temsil eder. İş performansı daha yüksek seviye kontrole tabi olan alt rutinlere dayanır.
2. Kural kaynaklı davranış, bilinç ile denetlenen, akılda tutulan bir kuralın uygulandığı alışılageldik bir çalışma durumunda gerçekleşir. Performans hedefe yöneliktir, ancak akılda tutulan bir kural aracılığında ileri beslemeli denetim ile yapılandırılır.
3. Bilgi kaynaklı davranış, çevrenin ve kişinin genel amaçlarının analizi doğrultusunda bir hedefin açıkça belirlendiği alışılmadık durumlarda ortaya çıkar. Araçlar durumun gerekliliklerine göre bulunmalı ve seçilmelidir.

İngiliz sürücülerle gerçekleştirilen bir çalışmada hatalar planlanan eylemlerin amaçlanan sonuçlara ulaşamaması olarak tanımlanmıştır. Kadın sürücüler zararsız kusurlara daha yatkınken, erkek sürücüler daha fazla ihlal bildirmiştir. İhlallerin sayısı yaşla birlikte azalmış, ancak hata sayısı azalmamıştır^[14].

Sırbistan elektrik şirketinde insan hataları Mutlak Olasılık Yargısı (Absolute Probability Judgement) ile analiz edilmiştir. Bu, insanların insan hatası durumunda olasılıklarını doğrudan değerlendirebilecekleri varsayımına dayanmaktadır. Gerçekleşme olasılığı en yüksek insan hataları, belirlenen araçların kullanılmaması ve çalışma izninin olmamasıydı ^[15]. Bir İngiliz kimya tesisinde bildirilen 500 tesisat kazasının analizinde, olayların doğrudan nedenlerinin %41'i insan kaynaklı ve %31'i işletim hatasıydı ^[16].

Hastaneler insan hatalarının ölümcül sonuçlara yol açabileceği bir başka çalışma ortamıdır. Bir Japon hastanesinin kardiyoloji servisinde altı aylık bir dönemde 181 tesadüfi ve kaza eseri gerçekleşen olay bildirilmiştir. Bildirilen olayların toplam 40'ı beceri kaynaklı hata, 52'si kural kaynaklı hata ve yedi olay da bilgi kaynaklı hata olarak sınıflandırılmıştır. Toplam 12 hata hayati tehlike arz etmiştir ^[17]. İlaç yan etkisi olayları hastanelerdeki insan hatalarının yaklaşık %25'ini oluşturmuştur ^[18]. Kazaların çoğu doktorlar ve hemşireler tarafından yapılan insan hataları olup aslında hataların sadece %3-5'i ekipmandan kaynaklanmıştır ^[19] .

Hava trafiği insan hatası etkisinin ayrıntılı olarak incelenmesi gereken, güvenlik açısından kritik endüstrilerden biridir. Amerika Birleşik Devletleri'ndeki ticari havacılık kazalarının büyük bir çoğunluğu pilot hatasından kaynaklanmaktadır. Bunların yarıdan fazlası beceriye dayalı hatalar, üçte birinden fazlası karar hataları ve algısal hataların onda birinden azı da son grup olan kural ihlalleridir ^[20] .

Avustralya'da uçak tamircileri 666 insan hatası bildirmişlerdir. Mesailerinin %65'ini beceri kaynaklı hataları, %32'sini kural kaynaklı hataları ve %3'ünü bilgi kaynaklı hataları düzeltmek için harcamışlardır. Olay raporlarına göre araştırmacılar ^[21] beceriye dayalı hataların rapor edilmesinin kural ve bilgiye dayalı hataların raporlanmasından daha güvenilir olduğunu değerlendirmişlerdir. Ardından daha geniş bir veri kümesini incelemiş ve sadece beceri temelli hataların iş kazaları ile ilgili olduğunu ortaya koymuşlardır^[22]. Buna ek olarak en sık tespit edilen insan hatalarının uçak tamircileri tarafından gerçekleştirilen hafıza kaybı, kural ihlali ve bilgiye dayalı hatalar olduğunu bildirmişlerdir ^[23].

Beceri temelli hatalar, Avustralya madenlerinde karşılaşılan en yaygın güvensiz eylemdir. Kasıtsız olarak gerçekleştirilmeyen veya gözden kaçan işlemler beceriye dayalı hataların en genel tipleridir. Bu hatalar tipik olarak görsel takipte bir bozulmanın veya bir kumandanın yanlışlıkla etkinleştirilmesinin sonucudur ^[24].

Rasmussen'in SRK modeli, alışılmış genel "insan hatası" kavramına kıyasla insan hatasının nedenlerini daha ayrıntılı bir şekilde tanımlamaya yardımcı olabilir.

Bir Japon tren şirketinde, hata yapan sürücülerin zorunlu bir eğitim sınıfına katılmaları gerekmekteydi. Bu “cezadan" (itibar kaybı) kaçınmak için sürücüler herhangi bir hata bildirmemişlerdir. Bu uygulama, banliyö tren kazalarında 100'ün üzerinde ölümlü vaka ile sonuçlanmıştır ^[25] . Böylelikle insan hatası yapmış sürücüleri (bir eğitim sınıfına katılmaya zorlayarak) cezalandırmak şeklinde uygulanan bu kurumsal önlem daha fazla ölüme neden olmuştur.

Bazı işverenlerın sergilediği Sıfır Kaza Vizyonu ile ilgili olarak da benzer bir etki beklenmektedir. Herhangi bir kazayı önleme isteği övgüye değerse, bilinçli olsun ya da olmasın, aşırı baskılar çalışanları ve/veya orta yönetimi doğrudan veya dolaylı yaptırımlardan kaçınmak için belirli kazaları bildirmemeye teşvik edebilir. Bu da daha sonra daha ciddi etkilere yol açabilecek kazaların nedenlerine müdahale edilmemesine yol açabilir.

REVIEW yöntemi, personelin tutumları, departman iletişimi ve eğitimi gibi 16 organizasyonel sağlık önleminden oluşmaktadır ^[26]. Örneğin dikkatsizlik ve yetersiz eğitim insan hatası riskini arttırabilir.  Üst yönetim ve yatay yönetim tarafından yapılan örtülü başarısızlıkların belirlenmesine yardımcı olan yöntem insan hatalarına ve kazalara yol açmıştır. Bu kontrol listesi Avustralya tren sürücülerine gönderilmiştir. Üç problem faktörü bulunmuştur: personelin tutumu, bakım ve işletme donanımı ^[27].

Özetlemek gerekirse çalışanların davranışlarını etkileyebilip böylece hata yapacakları bazı kurumsal faktörler vardır. “İnsan hatasını" cezalandırmak genellikle hataların meydana geldiğinin gizlenmesine veya reddedilmesine yol açar.

Günlük yaşamda genellikle insan hatalarının yaralanmalara neden olabileceğine inanılmaktadır. Bu, deneysel çalışmalarla doğrulanmıştır.

Genelde kazaların% 80-90'ının insan hatasından kaynaklandığı kabul edilmektedir ^[28]. Örneğin uçak kazalarının yaklaşık % 70'i insan hatasına bağlanmıştır ^[29] . Finlandiya'da yapılan bir çalışmada insan hataları ciddi kazaların % 84'ünde ve ölümcül kazaların % 94'ünde yer almıştır ^[30].

Avustralya'da meydana gelen ölümcül iş kazalarında her üç kazanın ikisi beceri temelli hatalar, beşte biri kural kaynaklı hatalar ve diğer beşte birlik kısım bilgi kaynaklı hatalar nedeniyle oluşmuştur. Ekipman çalışması uygulamaları kural kaynaklı hatalarla, kişisel koruyucu ekipman beceri kaynaklı hatalarla  ve güvensiz prosedürler de bilgi kaynaklı hatalarla nispeten açık bir şekilde ilişkiliydi ^[31]. İngiliz inşaat sahalarındaki ölümlü kazalarda beceri kaynaklı hatalar ve bilgi kaynaklı hataların her ikisi de dokuz ölümle sonuçlanırken, sadece üç ölüm, kural kaynaklı hatalardan kaynaklanmıştır ^[32].

Yakın tarihli bir Meksika çalışmasında ^[33] güvenlik uzmanları el yaralanmalarına neden olan 70 insan faktörünü belgelemişlerdir. Bu faktörler sırasıyla kişisel faktörler, insan hatası, güvensiz koşullar ve organizasyonel faktörler olarak sınıflandırılmıştır. En sık görülen ve insan hatası olarak sınıflandırılan türler ağır nesnelerin yanlış taşınarak zaman kazanılması girişimleri olmuştur; operatör kurallara ve prosedür güvenliğine saygı göstermemiştir. Bu çalışma, insan hatası bilgisine önemli ölçüde katkıda bulunmamıştır, ancak "insan hatası" ile ilgili mevcut ilişkiyi vurgulamıştır.

Genellikle hataların her zaman olumsuz olduğu, her zaman kaçınılması gerektiği düşünülmektedir. Aksi doğrultudaki yaklaşım hatalara izin veren eğitim yapmaktır. Alman daktiloculara bilgisayar kullanmaları öğretilirken hata yapılmasına izin verilen eğitim grubundaki denekler, hatalardan kaçınılan eğitim programındaki deneklere kıyasla daha az kelime yazdılar ve bunları düzeltmek için daha fazla zaman harcadılar. Ancak, hatalara izin verilen gruptaki daktilocular zor bir görevle kontrol grubuna kıyasla daha iyi başa çıktılar ^[34].

Bu çalışmalar, insan hatasının mesleki yaralanmalara önemli bir katkıda bulunduğunu ortaya koymaktadır. Böylelikle insan hatasının önlenmesi mesleki yaralanmaların önlenmesine de yol açmaktadır.

İnsan hatalarının önlenmesinde tekil çalışanlar için mevcut olan birkaç pratik günlük araç incelenmiştir: 1) Kahve içmek uyanıklığı korumaya yardımcı olur ve 2) stres, hata olasılığını arttırabilir ve bu nedenle stresi azaltmak kazaları önlemenin başka bir yoludur.

Odaklanma

17 çalışmaya dayanan bir Cochrane sistematik incelemesi kafein alımının insan hatalarını önleyebileceğini göstermiştir. Kafein kavram oluşumunu ve akıl yürütmeyi, hafızayı, yönelimi, dikkat ve algıyı geliştirir. Kısa bir uyku molasının sonrasında kahve içmek vardiyalı çalışanlar arasında insan hatalarını önemli ölçüde azaltmıştır ^[35]. Öte yandan insan hatalarının en iyi şekilde azaltılması kaza bilgileri çalışanların düşünce tarzı ile uyumlu bir şekilde (örneğin Rasmussen'in ^[2] SRK modeli) elde edildiğinde sağlanmıştır.^[36].

Stresten kaçınma

İngiliz Kraliyet Donanması personeli ile yapılan bir araştırma, fazlaca stresli çalışanların işyerinde bir kaza geçirme olasılığının daha yüksek olduğunu, çünkü bilişsel başarısızlıklara maruz kalma eğiliminde olduklarını göstermiştir ^[37]. Stres insan hatasının önemli bir kaynağı olduğundan, stresi azaltmak insan hatalarını azaltmanın bir yoludur. Acele çalışmak stres ve kazaları artırır. Bu yüzden işyerindeki telaş azaltılabilirse bu insan hatalarını azaltmanın bir yolu olacaktır.

Sonuç

İşyerinde insan hatası yaygın bir hadisedir, iş yerinde rahatsızlıklara ve kazalara neden olabilir. İnsan hatalarını önlemek için garantili bir yöntem olmamasına rağmen stresten kaçınmak ve kahve içerek odaklanmak herkes için uygun olan, en sık kullanılan pratik gündelik yöntemlerdir.

Başlangıçta tanımlandığı gibi insan hataları tipik olarak uzun olay zincirlerinin sonucudur ve işyerlerinde insan hatalarını önlemek için farklı önleyici faaliyetler gerekir: insan hatalarının risk faktörleri hakkında bireysel düzeyde beceri ve güvenlik bilinci, organizasyonlar tarafından sağlanan güvenlik bilinci ve liderliği (insan hatalarında risk faktörlerini bilen yöneticiler ve amirler) ve uygun teknik kaynaklar (güvenli tasarım; tırabzan, ışık perdesi vb. gibi aktif insan katılımı gerektirmeyen çözümler) - her ikisi de piyasalarda mevcut (üretilmiş) ve makul fiyatlı olduğundan şirketler yatırımı karşılayabilmektedir^[38].