Човешка грешка

Човешката грешка е често споменавана като причина за злополуки, когато всички други фактори са елиминирани. Това не означава, че човешката грешка не може да бъде разследвана чрез научните принципи. Де факто, в днешни дни, има значителен интерес към проучването на човешките грешки ^[1]. Целта на тази статия е да опише човешките грешки и тяхната връзка със злополуките при работа.

Целта на тази част е да дефинира какво се има предвид под "човешка грешка", както и да се сравнят традиционните и съвременни разбирания за човешката грешка.

Да се даде добро определение за човешка грешка е доста трудно ^[2], тъй като доста често тези грешки са резултат от сложна поредица от събития и поради тази причина впоследствие е трудно да бъдат анализирани. Все пак, Reason ^[3] дефинира “човешка грешка" по следния начин: "Грешка е общ термин, който обхваща всички тези случаи, в които планирана поредица от умствени или физически дейности не успява да постигне своя желан резултат, и когато тези неуспехи не могат да бъдат отдадени на някакъв фактор." От друга страна, казано е, че да грешиш (т.е. да правиш грешки) е човешко. Човешката грешка е елемент, който не може да бъде изцяло елиминиран, но ако типичните грешки са идентифицирани, повечето от тях могат да бъдат предотвратени.

Съгласно традиционното виждане, човешката грешка е причина за неуспехи и злополуки. Съгласно новия философски подход, човешката грешка е симптом на неуспех, който е отражение на дълбоки проблеми, съществуващи в системата. Проучването на човешката грешка предоставя информация за по-задълбочено разглеждане на опростения етикет "човешка грешка".

Човешката грешка систематично се свързва с хора, инструменти, задачи и работно оборудване. ^[4], ^[5].

Въпреки, че няма единодушно определение за човешка грешка, общото мислене се е променило от това да се приписва вина на дадено лице към много по-широк контекстуален подход.

Целта на тази част е да опише как да идентифициране човешката грешка. Първо, ще бъде представен моделът на "швейцарското сирене". Впоследствие ще бъдат разгледани различни методи, които могат да бъдат използвани за идентифициране на причините за човешките грешки.

Злополуките са редки

В добре познатия модел на "швейцарското сирене", Reason ^[3] предполага, че има няколко характерни защити и нетипични условия за предотвратяване на аварии. В идеалния свят, всеки слой на защитата ще бъде цял.В реалността, обаче, тези слоеве са по-скоро като резени от швейцарско сирене и имат много дупки. Тези дупки постоянно се отварят и затварят като положението им се променя. Злополуката се случва тогава, когато дупките в много слоеве се подреждат така, че се дава възможност на траекторията на злополуката. ^[6]. Основното послание на моделът на "швейцарското сирене" е, че шансът опасните фактори, които се намират в дупките, да се подредят по необходимия начин във всички защити в един момент е много малък и затова произшествия са по-скоро рядкост.

Човешки фактор

В шведско изследване са интервюирани десет професионалисти, разследващи злополуки. Те описват девет различни значения на човешките фактори и заключват, че няма такова нещо като една професионална дефиниция на човешкия фактор. Проучването заключва, че значението на човешкия фактор 1) винаги се развива в динамичния процес на производство и разбиране на езика, 2) е според контекста, и 3) възниква при разговор като един вид дискурс^[7]. Същите коментари са приложими и с конценпцията за човешката грешка.

Когнитивни (психични) неуспехи

Целта на Cognitive Failures Questionnaire (CFQ) е да измери самодокладваните неуспехи във възприятието, паметта и моторните функции.^[8]. Скалата е представена на 240 електротехници в армията на Съединените Щати. CFQ предсказва едновременно автомобилни инциденти и трудови злополуки. Когато бригадирът е попитан да оцени постиженията на работното място на 158 работещи, оценката на бригадира и работещите си кореспондират много добре една с друга ’(r = .79)^[9].

Основавайки се на Cognitive Failure Questionnaire, Wallace and Chen ^[10] разработват скала на психичните неуспехи на работното място с 22 точки от рода на "не можете да си спомните дали сте или не сте изключили работното оборудване?" Използвайки тази скала, изследователите показват основните когнитивни (психични) неуспехи, които предвещават небезопасно поведение и микро-злополуки при американски работници. По-късно с по-малка извадка предсказват оценката на безопасност от ръководителите, нараняванията и отсъствията от работа.

Процесът на когнитивните неуспехи също е изследван и сред британски потребители. Обикновено купувачите забравят да купят нещо и това е причина да се върнат до магазина отново. Втората най-често срещана грешка сред потребителите е да забравят листа за покупки вкъщи. По-възрастните потребители съобщават за по-малко грешки спрямо по-младите. ^[11] – Годините може би добавят опит в това как да се справят с пазаруването и да използват практически методи за избягване на миналите грешки.

Същите изследователи ^[12] също проучват феномена "на върха на езика ми е" като анализират дневници, които доброволци са водили за четири седмици. Доброволците описват 75 случая с "на върха на езика ми е", което е средно по 2,5 пъти на човек. Няма джендър (полови) различия в описаното състояние "на върха на езика ми е". Обект на "на върха на езика ми е" е било познато лице за говорещия в един от три случая.

Тези изследвания показват различни методи за измерване на когнитивните неуспехи дори при ежедневни ситуации. Те също показват, че когнитивните неуспехи и процеси са свързани с нараняванията и човешките грешки.

Целта на тази част е да изследва факторите, които имат ефект върху човешките грешки. Анализите са основани на модела на Rasmussen [2] SRK (Skill (Умения)– Rule (Правила) – Knowledge (Знания)) модела:

1. Поведението, основано на умения, представя сензомоторното автоматично изпълнение без съзнателен контрол. Извършването на работата е основано на субрутинни задачи, които подлежат на контрол от по-високо ниво.
2. Поведението, основано на правила се случчва при познати работни ситуации, където се прилага съзнателно запомнено правило. Изпълнението е целенасочено, но структурирано по предварително определен начин, контролиран от запомненото правило.
3. Поведението, основано на знания, се случва в непознати ситуации, където целта е изрично формулирана, основана на анализи на околната среда и общите задачи на изпълнителя. Средствата трябва да бъдат намерени и избрани в съответствие изискванията на ситуацията.

При проучване на британски шофьори, грешките са дефинирани като провал в това планираните действия да доведат до предвидените последици. Жените шофьори са по-склонни към безобидни пропуски, докато мъжете шофьори съобщават за повече нарушения. Броят на нарушенията намалява с възрастта, но броят на грешките не намалява ^[13].

В сръбска електрическа компания, овешките грешки са анализирани чрез Absolute Probability Judgement. Този анализ се основава на предположението, че хората могат директно да оценят вероятността за допускане на грешка. Човешките грешки с най-голяма вероятност да се случат са такива, свързани с неизползване на изисквани инструменти и липса на разрешително за работа. ^[14]. При анализ на 500 докладвани инциденти при работа по тръби в британска химическа компания, 41 % от непосредствените причини за инцидените произхождат от човека и 31% са оперативни грешки. ^[15].

Болниците са друга работна среда, където човекшите грешки могат да имат фатални последствия. В кардиологичното отделение на японска болница са докладвани 181 случайни и непредвидени събития за период от шест месеца. Четиридесет от тези докладвани събития са ккасифицирани като основани на уменията, 52 като основани на правиата и седем инцидента са определени като грешки, основани на знания. Дванадесет от грешките са били животозастрашаващи. ^[16]. Събитията, които са свързани с предписване на неблагоприятни лекарства са изчислени на около 25% от човешките грешки в болниците. ^[17]. Повечето от инцидентите са човешки грешки на лекари и медицински сестри. Де факто, само 3-5% от гршеките са заради оборудването. ^[18].

Въздушният трафик е една от индустриите, където безопасността е критична и ефектът на човешката грешка е изследва задълбочено. По-голямата част от инцидентите по време на търговски полети в Съединените американски щати са поради грешка на пилота, като повече от половината са свързани с умения, повече от една трета са свързани с грешни решения и по-малко от един на десет случая са нарушения на изисквания. ^[19].

Механици на въздухоплавателни средства в Австралия докладват за 666 човешки грешки. Те отделят 65% от тяхното работно време да коригират грешки, основани на умения, 32% са грешки, основани на правила и 3% са гшреки, свързани със знания. Въз основа на докладите за инциденти, изследователите ^[20] преценяват, че докладваните основани на умения грешки са по-сигурни, отколкото докладваните грешки, основани на знания и правила. Впоследствие, те^[21] проучват по-голяма извадка и откриват, че само грешките, основани на умения са свързани с трудови злополуки. В допълнение, те^[22] съобщават, че грешките свързани с пропуска на паметта, нарушенията на правилата и пропуските, основани на знания са на-често идентифицираните човешки грешки от механиците на въздухоплавателни средства.

Грешките, основани на умения са най-честите опасни действия в австралийски мини. Невнимателно извършени или пропуснати операции са най-общите типове грешки базирани на уменията. Тези грешки са типично резултат от прекъсване на визуален моинторинг или невнимателно активиране на органи за управление. ^[23].

В сравнение с традиционната конценпция за "човешка грешка", моделът на Rasmussen може да помогне за идентифициране на причините за човешката грешка по много по-детайлизиран начин.

В японска компания, към машинистите на влакове, които правят грешки, има изискване да участват е задължително обучение. В опит да избегнат това "наказание", което опетнява честта, машинистите не докладват за грешки. Тази практика е довела до над 100 смъртни случая във влакови инциденти ^[24]. По този начин, организационната мярка, която криминализира машинистите, които са направили грешка (като ги принуждава да участват е допълнително обучение) е довела до много повече смъртни случаи.

Подобен ефект може да се очаква във връзка с визията "Нула инциденти" на някои работодатели. Ако волята да предотврати всеки инцидент е похвална, то прекомерното пресиране, съзнателно или не, може да предизвика служителите и / или средния мениджмънт да не докладва определени произшествия, за да избягнат преки или косвени санкции.

Методът REVIEW съдържа 16 организационни мерки като отношение на работещите, комуникация между звената и обучение.^[25]. Например, неадекватното и лошо провеждано обучение може да доведе до повишаване на риска от човешка грешка. Методът помага да се идентифицират патентни грешки, правени от топ мениджърите и начина на управление, които водят до човешки грешки и злополуки. Чек-листът е изпозлван при австралийски машинисти на влакове и са открити три проблени фактора: отношение на персонала, поддръжка и работно оборудване ^[26].

като заключение, има някои организационни фактори които могат да повлияят поведението на работещите, така че те да правят грешки. which can influence employees’ behaviour so that they will make errors. Наказанието за "човешка грешка" обикновено води до прикриване или отричане, че грешката се е случила.

In everyday life, it is generally believed that human errors can cause injuries. This is confirmed by empirical studies.

It is generally accepted that 80-90% of accidents are due to human error^[27]. For example, approximately 70% of aircraft accidents have been attributed to human error^[28]. In a Finnish study, human errors were involved in 84% of serious accidents and in 94% of fatal accidents^[29].

In the fatal occupational accidents which occurred in Australia, two out of three were due to skill-based errors, one fifth to rule-based errors and the other fifth to knowledge-based errors. Equipment work practices were relatively clearly related to rule-based errors, personal protective equipment to skill-based errors, and management unsafe procedures to knowledge-based errors^[30]. In fatal accidents on British construction sites, skill-based errors and knowledge-based errors both caused nine fatalities, whereas only three fatalities were due to rule-based errors^[31].

In a recent Mexican study^[32] the safety experts documented 70 human factors causing hand injuries. These factors were classified as personal factors, human error, unsafe conditions, and organizational factors, respectively. The most frequent types classified as human error were improper handling of heavy objects, attempts to save time in conducting their operation, and the operator did not respect rules and procedures safety. That study did not contribute significantly to knowledge of human error, but it did highlight the current interest about "human error".

It is usually thought that errors are invariably negative, always to be avoided. The opposite approach is to conduct training that allows for the errors. When German typists were being taught to use computers, the subjects in the error-allowing-training group wrote fewer words and spent more time in correcting them than the subjects in the error-avoidance-training programme. However, the typists in the error allowing group dealt with a difficult task better than the control group^[33].

These studies reveal that human error makes a significant contribution to occupational injuries. Thus prevention of human error is also one way to prevent occupational injuries.

In the prevention of human errors only a few practical, everyday means available for individual workers have been studied: 1) Drinking coffee helps to maintain vigilance, and 2)stress can increase the probability of errors, and thus reducing stress is another way to prevent accidents.

Staying focused

A Cochrane systematic review based on 17 studies showed that intake of caffeine could prevent human errors. Caffeine improves concept formation and reasoning, memory, orientation and attention and perception. Drinking coffee after a nap decreased significantly human errors among shift workers^[34]. On the other hand, the best reduction of human errors was achieved, when accident information was provided in such a way (for example Rasmussen´s ^[2] SRK model) that it corresponded employees' way of thinking^[35].

Avoiding stress

A study with British Royal Navy personnel showed that highly stressed employees were more likely to suffer an accident in the workplace because they had a propensity to suffer cognitive failures^[36]. Since stress is a major source of human error, then reducing stress is one way to reduce human errors. Hurried working increases stress and accidents. Thus if one can slow down haste in the workplace this will be one way to reduce human errors.

Conclusion

Human error in the workplace is a common phenomenon, it can cause disturbances and accidents at work. Although there is no guaranteed method to prevent human errors, avoiding stress, and remaining focused by drinking coffee are the most often used, practical, everyday methods available to all.

As defined in the beginning, human errors are typically results of long chains of events, and preventing human error in workplaces requires different types of preventive actions: skills and safety awareness at the individual level about the risk factors of human errors, safety awareness and leadership provided by organizations (managers and supervisors recognizing the risk factors for human errors), and appropriate technical resources (safe design; solutions not requiring active human engagement such as handrails, light curtains etc.) - both being available in the markets (produced) and reasonable priced so that companies are able to afford the investment^[37].